Врачебная палата
Нижегородской области

Приложение № 2 Карта медицинского осмотра

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

 

от «____»___________ 20___ г. № ____

 

Медицинская документация

Учетная форма № 030-ПО/у-17

 

 

Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего

 

  1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего:_________________________

________________________________________________________________________.

    Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

    Дата рождения:___________________________________________________.

  1. Полис обязательного медицинского страхования: серия _________________ № ___________________________.

Страховая медицинская организация: __________________________________.

  1. Страховой номер индивидуального лицевого счета_____________________.
  2. Адрес места жительства:____________________________________________

________________________________________________________________________.

  1. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории
    (нужное подчеркнуть).
  2. Полное наименование медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
  3. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: ________________________________________________________________________.
  4. Полное наименование образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний: _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

  1. Адрес местонахождения образовательной организации, в которой обучается несовершеннолетний:______________________________________________________

________________________________________________________________________.

  1. Дата начала медицинского осмотра: __________________________.
  2. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей профилактический медицинский осмотр: _____________
    ________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
  3. Оценка физического развития с учетом возраста на момент медицинского осмотра: _______ (число дней) _______ (месяцев) _______ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0–4 лет: масса (кг) ________; рост (см) _______; окружность головы (см) __________; физическое развитие нормальное,
с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5–17 лет включительно: масса (кг) __________;
рост (см) __________; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).

  1. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0–4 лет:

познавательная функция (возраст развития) _____________________________;

моторная функция (возраст развития) __________________________________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ________________________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) _______________________.

13.2. Для детей в возрасте 5–17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения)
(нужное подчеркнуть).

  1. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки:   P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___________;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

  1. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического медицинского осмотра:

15.1. Практически здоров ________________________________ (код по МКБ[1]).

15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.6. Диагноз ___________________________________________(код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: оказана, не оказана (нужное подчеркнуть).

15.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

  1. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего профилактического медицинского осмотра:

16.1. Практически здоров _________________________________(код по МКБ).

16.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ___________________________________________(код по МКБ):

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены:
да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации,
в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации,
в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»: в амбулаторных условиях,
в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
в муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если «да»:

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) ___________________________________________;

дата последнего освидетельствования __________________________________.

16.7.1. Заболевания, обусловившие установление инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

16.7.2. Виды нарушений состояния здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:

дата назначения: ____________________________________________________;

выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

16.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

16.9. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту[2]; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается
в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): ____________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

16.11. Рекомендации о необходимости установления или продолжения диспансерного наблюдения, включая диагноз заболевания (состояния) и код МКБ, по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению
с указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации)
и специальности (должности) врача:_________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

  1. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

  1. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

 

Врач                              __________________      __________________________

                                    (подпись)                           (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации ____________________ _____________________

                                           (подпись)                    (фамилия и инициалы)

 

Дата заполнения «__________»_________________ 20 _______ г.         М.П.

 

Примечание:

Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее – карта осмотра) заполняются разборчиво,
при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются.
Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.

 


[1] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

[2] В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный № 32115).